Анонс. Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации в 2019. Особенности оформления и необходимые знания.

Многие граждане уже оценили ценность обязательного медицинского страхования. Именно поэтому, не экономит на своем здоровье и активно оплачивает полюс.

Так что же такое обязательное медицинское страхование в России? И какие основные нюансы имеются при данной процедуре?

Не обязятельно искать ответ на свой вопрос в этой длинной статье! Задайте вопрос через форму (внизу), и один из наших юристов перезвонит вам, чтобы оказать бесплатную консультацию.

Что нужно знать

В соответствии с законодательством, все граждане, включенные в систему страхования, вправе получить бесплатную медицинскую помощь на территории всей Российской Федерации.

Такой полис дает право человеку на получение амбулаторной, скорой и стоматологической помощи в любой медицинской организации. Теперь это возможно даже за пределами региона.

Данный документ нужно предъявлять при посещении поликлиники, а также при вызове скорой помощи. Также это необходимо делать при диспансеризации, оказании стоматологической помощи.

Документ дает возможность получить помощь на бесплатной основе в пределах установленной квоты.

Определения

ФСС Это компания, регулирующая правовые отношения между государством и физическим лицом, которое является неработающим в силу разных обстоятельств. Также под понятием понимается государственный внебюджетный фонд, который создан для обеспечения всех граждан России обязательным страхованием
Обязательное медицинское страхование (ОМС) Это государственная система соцзащиты интересов людей в сфере охраны их здоровья
Цель обязательного медицинского страхования Обеспечение всем людям с российским гражданством возможности приобретения медпомощи за счет средств страхования
Финансы ОМС Средства от трудоустроенных граждан, которые формируют бюджет для оплаты медицинского персонала и медикаментов

О сторонах соглашения

Одной из сторон соглашения становится ФСС, куда уплачивается 3,6% с заработной платы трудоустроенного человека. Другой стороной становится заявитель, у которого имеются проблемы со здоровьем.

Застрахованными лицами могут быть все граждане РФ, временно или постоянно проживающие на данной территории.

Также медпомощь вправе получить лица без гражданства. Исключение – высококвалифицированный персонал и их членов семьи.

Также вправе получить помощь все лица, имеющие такое право:

  • трудоустроенные по трудовому договору или документу ГПХ, предметом которого становится выполнение работы или оказание услуги;
  • граждане, кто работает сам на себя. К таковым относят ИП, адвокатов;
  • граждане, кт является членами крестьянского хозяцства;
  • граждане, кто является членом семейства общин коренных народов Северной Сибири и Дальнего Востока;
  • неработающие специалисты;
  • несовершеннолетние дети;
  • все граждане пенсионного возраста;
  • люди, которые обучаются на очной форме обучения любого учреждения;
  • безработные люди, кто стоит на учете в Центре занятости;
  • если один родитель занят уходом за ребенком до 3–ех лет;
  • специалисты трудоспособного возраста, которые занимаются уходом за малышом–инвалидом,
  • инвалидом первой группы, недееспособным 80– летним гражданином.

Страховщиками здесь становятся:

  • все лица, которые производят выплаты вознаграждения физическим лицам;
  • компании;
  • ИП;
  • физические лица, кто не признан в статусе ИП;
  • ИП, которое занимается частной практикой.

Если это неработающий контингент граждан, то страховщиком становится исполнительный орган власти субъекта РФ.

Законные основания в 2019

Регламентирует вопрос Федеральный закон от 29.11.10 года № 326 Об обязательном медицинском страховании в России.

Здесь оговариваются следующие вопросы:

  • общие положения, где регулируется предмет, правовые основы и основные понятия, принципы;
  • полномочия России в данной сфере, права и обязанности уполномоченного органа;
  • кто является субъектом, страхователем, страховщиком;
  • права и обязанности всех вышеперечисленных контингентов;
  • финансовое обеспечение – размер взноса, порядок и сроки уплаты, ответственность за нарушения, состав, формирование и размещение свободных средств;
  • правовое регулирование территориальных органов;
  • программы ОМС как базовые, так и территориальные;
  • система договоров об оказание услуг медицинского характера;
  • контролирование сроков, объема и качества услуг;
  • организация учета в системе ОМС, полис страхования;
  • модернизация здравоохранения, обеспечение.

Также регулирует вопрос Федеральный закон от 21.11.11 года № 323 Об основах охраны здоровья граждан в России, где прописаны предметы регулирования, основные принципы и права, доступность и недопустимость отказа.

Федеральный закон от 16.07.99 года № 165 Об основах обязательного страхования регулирует вопрос о законодательстве, правах и обязанностях сторон.

Условия договора отображаются в постановлении директора Федерального фонда ОМС Тарановым от 03 октября 2003 года № 3856/30–3/и.

Не обязятельно искать ответ на свой вопрос в этой длинной статье! Задайте вопрос через форму (внизу), и в течение часа профильный специалист перезвонит вам, чтобы оказать бесплатную консультацию.

Как происходит организация и финансирование фонда в 2019

Фонд ОМС – самостоятельная государственная кредитная компания, которая реализует государственную политику в медицинской отрасли.

Такие организации предназначены для аккумулирования страховых взносов, а также обеспечения финансовой стабильности.

По действующему законодательству на данный момент существует несколько групп субъектов управления. Именно они заключают договоры на осуществления страховых выплат, аккумулируют страховые взносы и направляют на конкретное целевое использование.

То есть фактически это страховщик. Но они имеют различия и ограниченные полномочия.

Как он выглядит

Полис бумажный представлен на бланке строгого образца, где прописывается ФИО застрахованного, его адрес и прикрепление к медицинскому учреждению. Имеет синий цвет с белыми ставками.

Полис электронный представлен в виде пластиковой карты с ФИО, датой рождения и фотографией. Прикрепление делает само медицинское учреждение при обращении.

Какие бывают виды

На данный момент выделяют несколько видов:

Федеральный фонд ОМС Федеральный фонд имеет задачи, которые установлены Постановлением Правительства России от 29.07.98 года №857. Задачами здесь становятся контроль за территориальными органами, сбор денежных средств, мониторинг за распределением
Территориальный фонд и филиалы Территориальный фонд подходит под требования постановления Верховного совета России от 24 апреля 1993 года № 4543–1, действует на конкретной территории. Это также юридическое лицо, которое должно осуществлять свою деятельность на основании данного правового акта. Это самостоятельное учреждение государственного типа с некоммерческой финансовой независимостью.Данная компания освобождена от уплаты налогов по основному виду деятельности. Правление утверждается Федеральным фондом
Страховые медицинские компании Последняя инстанция отвечает только за договоры на оказание услуг, которые должны быть составлены в соответствии с вышеперечисленными нормативными актами

Реестр оказываемых услуг

Перечень услуг, предоставляемых на условиях заключения ОМС:

  • выбор медицинского учреждения;
  • бесплатная медицинская помощь и медикаментозная;
  • получения сведений об объеме услуг и видах;
  • защита прав и интересов заявителя;
  • возмещение ущерба при нанесении ущерба при оказании медпомощи;
  • выбор страховщика и медицинской компании;
  • оказание медицинской помощи вне очереди при наличии удостоверения, подтверждающего льготы;
  • выбор врача;
  • бесплатная скорая, специализированная, профилактическая помощь.

Также можно обратиться к медперсоналу для лучения зубов.

В рамках полюса:

  • консультация;
  • лечение пародонтоза, кариеса, абсцесса;
  • заболевания слюнных желез, прорезывание зубов, удаление камней, вывихов;
  • применение анестезии и осуществление снимков.

Условия договора

Обязательное условие договора – бесплатное оказание медицинских услуг из выше представленного перечня. В нем прописывается страхователь и страховщик, а также права и обязанности сторон.

При необходимости прописывается возможность предоставления платных услуг, не входящих в перечень бесплатной медицинской помощи. Образец договора обязательного медицинского страхования можно скачать здесь.

Это регламентируется уже дополнительным соглашением со стороны лечебного заведения и заявителя.

В пунктах договора нужно отобразить:

  • дата заключения;
  • наименование страховщика;
  • основание для деятельности;
  • предмет договора;
  • объем медпомощи;
  • дата и подпись.

Необходимые документы

Для оформления понадобиться:

  • паспорт гражданина России;
  • СНИЛС;
  • свидетельство о рождении, если это несовершеннолетний гражданин;
  • заявление установленного образца.

Для беженцев нужно предоставить дополнительно справку о признании их таковыми. Иностранец должен предоставить вид на жительство или загранпаспорт.

Лица без гражданства должны предоставить регистрацию и паспортные данные.

Порядок расчета

Как исчислять обязательное медицинское страхование, согласно части 6 статьи 39 Федерального закона оплата медицинской помощи осуществляется после предоставления медорганизацией реестра счетов и счета на оплату в пределах установленного лимита.

Страховая компания:

  • подает в территориальный орган заявку на получение целевого вознаграждения при авансовом платеже;
  • подает заявку на получение суммы за оказанные услуги.

Затем территориальный орган рассматривает заявку и удовлетворяет ее, перечисляя необходимую сумму.

Подробно о страховых взносах на обязательное медицинское страхование (ОМС) в 2019

Длительность расчетного периода определяется за каждый год отработанного времени. Начисление больничного в бухгалтерии происходит именно так.

Длительность предоставления услуги – всю жизнь застрахованного лица. Платильщих страховых взносов – физическое лицо или работодатель.

Если человек не трудоустроен, то он может самостоятельно вносить денежные средства в ФСС. Страховые взносы зачисляются в федеральный фонд.

Формируется из двух составляющих:

  • в виде взноса ОМС от работодателей, ИП;
  • платежей из бюджета России за неработающих граждан.

Страховые взносы работодатели делают за счет:

  • организации всех начислений для формирования базы для начисления взносов;
  • исчисление суммы взноса в бюджет.

Компании с лучшими требованиями в 2019

Здесь можно выделить следующие компании:

Наименование Процент застрахованных
Росгосстрах–медицина 13,8
Маск макс –м 12,6
Смк ОАО Росно МС 12
СкСогаз Мед 11,6
Альфа страхование МС 7,4

Представленные компании покрывают практически все риски и медицинские услуги.

Оформить ОМС можно у работодателя, трудоустраиваясь официально. Каждый работодатель должен уплачивать взносы в размере 3,6% от зарплаты.

После этого формируется страховая база и направляется из Федерального уполномоченного органа в территориальный.